Ik word nu lid!

Ik wens lid te worden van de Vlaamse Vehikel Klub vzw

Vul dit formulier zo compleet mogelijk in.

Ik bezit volgend voertuig:
Merk:
Model:
Cylinderinhoud:
Bouwjaar:
Eventueel andere voertuigen:

Mijn gegevens zijn:

Naam: *

Voornaam:

Geboortedatum:

Straat:

Nummer:

Postcode:

Gemeente:

Telefoon:

Fax:

GSM:

E-mailadres: *

Ik wens aan te sluiten bij
de volgende afdeling: *

	Aarschot
	Antwerpen
	Asse
	Beringen
	Lommel
	Mechelen
	Oost-Vlaanderen
	West-Vlaanderen
	Losse Koplampen
	Geronimo
	The White Star Division

* verplicht veld

Ik stort het bedrag van 50,00 EUR
(42,00 EUR per jaar + 8,00 EUR bij de eerste inschrijving)
op de rekening van de club
BE68 0011 5564 2034 op naam van:

VLAAMSE VEHIKEL KLUB vzw
Muizenhoekstraat 53
2812 Muizen